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汕尾市医疗保险服务指南(三级)
  • 发布时间:2021-03-12

第一部分  住院

1.入院登记

(1)参保人因病需在定点医院住院治疗时,凭本人二代身份证或医保电子凭证、社会保障卡等身份有效证件,在市内定点医疗机构办理医保住院登记手续。

(2)参保人因信息不明无法正常通过住院登记的,应到参保所属地医保经办机构,完善个人信息,并在三天内录入住院系统。

(3)因病需在汕尾市外异地定点医院住院时,应凭所住医院的诊断证明或市内定点医院转诊证明及本人身份证复印件,在参保所属地医保经办机构办理《异地定点医院住院登记表》。凭登记表及身份证(或社会保障卡)在市外定点医院办理住院登记手续。

(4)参保人因危急病或因本市条件所限需转诊治疗的,需提供诊断证明及本人二代身份证(或社保卡),到参保所在地医保经办机构办理医保住院登记手续。病情危急者,可在住院后五个工作日内补办手续。

(5)外伤参保人持医院出具的入院诊断证明、首次病程记录、汕尾市医疗保险病人外伤备案调查表等证明材料,到参保所在地经办机构办理外伤病人备案登记。

(6)异地居住人员办理住院手续:

①异地安置人员提供本人异地户口簿复印件;

②异地长期居住人员提供异地居住证复印件或参保人书面承诺书;

③常驻异地工作人员提供单位证明;

④跨省异地就医首次备案必须现场提交申请人社保卡原件,填写《广东省异地就医备案登记表》报参保地医保经办机构备案。

 

2.住院结算

参保人在定点医院出院时,直接到医院医保窗口办理费用结算手续;医院打印出医疗费用结算表,并由参保人或家属签字确认。参保人只需付清个人应付费用,其余报销费用由定点医院同医保经办机构结算。

 

3.三级医院医保基金支付标准

医保基金不予支付的自费费用:包括基本医疗保险目录外的自费药品、自费检查项目和自费诊疗项目等。

(1)起付标准及报销比例

险  种

起付标准

报销比例

职工医保

800元

85%

城乡医保

800元

75%

 

(2)医保年度最高报销限额

险  种

基本医疗最高限额
‎(统筹基金支付)

大额补充最高支付
‎(大病保险理赔)

二次补偿最高支付
‎(大病保险理赔)

年度最高报销支付

职工医保

20万

20万

35.4万元

75.4万元

城乡医保

16万

14万

35.4万元

65.4万元

 

第二部分 大病保险

1.大额补充保险

职工医保年度超过20万部分、城乡居民医保年度支付超过16万元部分基本医疗费用,进入大额补充保险支付。具体待遇标准如下:

险  种

基本医疗最高

限额

大额补充医保

最高支付

大额补充医保

报销比例

合计支付最高

限额

职工医保

20万元

20万元

85%

40万元

城乡医保

16万元

14万元

75%

30万元

 

2.二次补偿

参保人自然年度内个人负担基本医疗费用(包含基本医疗起付线)累计超过1万元部分由大病保险采取分段递进支付。

自负费用累计分段

报销比例

1万元(不含)- 20万元

60%

20万元(不含)- 30万元

70%

30万元(不含)- 50万元

85%

 

3.困难群体

特困供养人员(孤儿)、建档立卡贫困人员、低保对象“二次补偿待遇”不设封顶,具体为:

特困供养人员(含孤儿)

自负费用累计分段

报销比例

0.2万元起(不含)至30万元(含)

80%

30万元以上(不含)

85%


建档立卡贫困人员、低保对象

自负费用累计分段

报销比例

0.3万元起(不含)至30万元(含)

70%

30万元以上(不含)

85%

 

第三部分 门诊特定病种范围(深汕中心医院暂未开展)

序号

病种名称

1

慢性阻塞性肺炎

2

高血压病

3

冠心病

4

慢性心功能不全

5

肝硬化(失代偿期)

6

慢性乙型肝炎

7

丙型肝炎(HCV RNA阳性)

8

慢性肾功能不全(非透析治疗)

9

肾脏移植术后抗排异治疗

10

造血干细胞移植后抗排异治疗

11

糖尿病

12

类风湿关节炎

13

恶性肿瘤(非放化疗)

14

地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)

15

再生障碍性贫血

16

血友病

17

帕金森病

18

癫痫

19

脑血管疾病后遗症

20

艾滋病

21

活动性肺结核

22

耐多药肺结核

23

系统性红斑狼疮

24

心脏移植术后抗排异治疗

25

肝脏移植术后抗排异治疗

26

肺脏移植术后抗排异治疗

27

肺动脉高压

28

支气管哮喘

29

骨髓纤维化

30

骨髓增生异常综合症

31

C型尼曼匹克病

32

肢端肥大症

33

多发性硬化

34

强直性脊柱炎

35

银屑病

36

克罗恩病

37

溃疡性结肠炎

38

湿性年龄相关性黄斑病变

39

糖尿病黄斑水肿

40

脉络膜新生血管

41

视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿

42

精神分裂症

43

分裂情感性障碍

44

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

45

双相(情感)障碍

46

癫痫所致精神障碍

47

精神发育迟滞伴发精神障碍

48

慢性肾功能不全(血透治疗)

49

慢性肾功能不全(腹透治疗)

50

恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)

51

恶性肿瘤(放疗)

52

新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

 

第四部分  医疗救助

1、一次救助:贫困人员医疗救助(包括特殊门诊、住院)不设起付线,医疗救助对象在医疗机构住院(含特殊门诊)发生医疗费用,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,门诊和住院合规医疗费用的自负部分,按一定的比例给予医疗救助:①特困供养人员、孤儿救助为100%,不设年度最高救助限额;②城乡最低生活保障对象、建档立卡的贫困人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员为80%,年度最高救助限额10万元。

备注:对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象,发生的合规医疗费用扣除参照城乡居民基本医疗保险报销后的个人负担部分,按救助对象类别标准给予救助。

2、“二次救助”:“二次救助”以合规医疗费用的自负费用和政策外的自费费用为基数,按一定的比例给予“二次救助”:①特困供养人员、孤儿不设起付线,救助比例100%,不设年度最高救助限额,实现“零支付”;②城乡最低生活保障对象、建档立卡的贫困人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员设立起付线0.3万元(不含本数),在年度最高救助限额内按80%比例给予救助。

第五部分  医保基金不予支付费用的情况

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三方负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.境外就医的;

5.其他法律法规规定不予支付的。

 

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